Preanalitik NOTLARI

 EFLM WG-PRE ( 2013) verilerine göre, 28 Avrupa ülkesinden 7'sinin venöz kan alma işlemi için ulusal protokolleri -rehber, kılavuz- bulunmaktadır.

Preanalitik evre; analiz öncesi aşama olup hastaya uygun testin istenmesi, örneğin alınması, transportu ve analiz için hazırlanmasını içeren süreçtir.

Preanalitik evre neden önemlidir?

Büyük ölçüde manuel,

Görev alan kişiler ve kullanılan   malzeme açısından çok değişkenlik İiçermesi,

Kompleks

Sıklıkla laboratuvarın kontrolü dışında olmasıdır.

Neden olduğu diagnostik hatalar nedeni ile önemlidir

Örnek seçiminden, örnek alınmasına-saklanmasına, laboratuvara kabul sonrası analize ve sonunda doğru güvenilir sonuca varabilmek için Preanalitik evrenin tüm aşamalarının iyi yönetilmesi gerekmektedir.

Diagnostik hatanın  önlenebilir olması bakımından önemlidir.

Aksi halde sonuçlar ağır olabilir.

·         Gecikmeli tanı, tanının daha önce yapılması gereken bir durumu ifade eder. Gecikmiş kanser teşhisi bu kategorideki en önde gelen varlıktır. Bu bağlamdaki en büyük sorun, zamanında tanı koymak için çok az iyi kılavuz olması ve birçok hastalığın semptomlar devam edene ya da kötüye gitmediğinden şüphelenilmemesidir.

·        
• Yanlış bir teşhis, örneğin, gerçekten kalp krizi geçiren bir hastaya ağrılarının asit hazımsızlığından kaynaklanması söylenirse ortaya çıkar. Asıl tanı daha sonra ortaya çıktığı için orijinal tanı yanlış bulundu.

·        
• Eksik bir tanı, tıbbi şikayetleri hiç açıklanmayan bir hastayı ifade eder. Kronik yorgunluğu veya kronik ağrısı olan birçok hasta, asla kesin olarak teşhis edilemeyen daha spesifik şikayetleri olan hastalarla birlikte bu kategoriye girer.

Klinik laboratuvarlarda benimsenen yönetim

                                                             “laboratuvar odaklı” olmak yerine  “hasta odaklı” biçimindedir.

Bu durum laboratuvar testlerinde toplam test sürecini daha görünür hale getirmiştir.

 

 

 

Toplam test süreci :

1-klinisyenin  test istemi,

2-hastanın numune alımı için hazırlanması,

 3-uygun numunenin alınması,

4-örneğin laboratuvara transferi

5-analiz öncesi diğer işlemler (santrifüj vs.)

 6-analiz

7-çıkan sonucun raporlanması, yorumlanması

8-klinisyene ulaştırılması

BU nedenle laboratuvar hataları sadece analizi değil bu laboratuvar döngüsünün herhangi bir kısmında ortaya çıkan olarak tanımlamaktadır.

-Laboratuvar teknolojisi ve metodolojisindeki gelişmeler laboratuvar kaynaklı analitik hataları çok azaltmıştır.

-Ancak toplam laboratuvar hataları içinde analiz öncesi (preanalitik) ve analiz sonrası (postanalitik) hataların da bu oran azalmadığından görece artmış olarak görünmektedir.

                                                     LABORATUVAR HATALARI

-          Pre-pre-analitik hatalar(Uygun olmayan test istemi; yanlış istek girişi, hasta/numune kimliklendirmesinde yanlışlık, damar yolundan kan alınması, numune alımında hatalar (hemoliz, pıhtı oluşumu, yetersiz hacim vb.), uygun olmayan numune kabı, numunenin yanlış işlem görmesi, saklanması ve transportu bu kapsama girer.)

-          Pre-analitik hatalar (Numunlerin gruplandırılması ve yönlendirilmesi, dökülmesi, porsiyone edilmesi, pipetlenmesi ve etiketlenmesi, santrifügasyonu gibi alanlar bu kapsama girer.)

-          Analitik hatalar (Cihaz bozukluğu, numune karışıklığı, interferanslar, nedeni saptanamayan analitik hatalar )

-          Post-analitik hatalar (Analitik verilerin onaylanması, raporlama ve raporun yönlendirilmesindeki hatalar, istek sonuç verme süresinin uzaması, yanlış veri girişi ve manuel yazım hataları, kritik değerlerin iletilmesindeki gecikmeler bu kapsama girer.)

-          Post-post-analitik hatalar (Test sonucuna göre geç davranışa geçme, yanlış yorum, yanlış takip planı, yanlış konsültasyon kararı gibi hatalar bu kapsamdadır.)

.

 

Diagnostik hata: Amerian Ulusal Tıp Akademisi (NMA) diagnostik hatayı,

 (a) hastanın sağlık sorunlarına doğru ve zamanında yanıt verilmemesi veya

 (b) bu ​​açıklamayı hastaya iletmesi olarak tanımlamaktadır.

Nasıl Oluşur?

Diagnostik hata, anamnez, fizik muayene, test seçimi, örnek alınması, testlerin çalışılması veya test sonuçlarının yorumu gibi denetim altına alınabilecek faktörlerin denetim altına alınamamasına bağlı olarak herhangi birinde hata oluşabilir.

Hastalar ile yapılan araştırmalarda, her 3 kişiden en az 1 tanılama hatasını ilk elden deneyimlediğini göstermektedir.

•      Diagnostik hata Ortak, Pahalı ve Zararlı

Diagnostik hata, günümüzde sağlık hizmetlerinde en fazla hasar veren en önemli güvenlik sorunlarından biridir.

•       Diagnostik hata kaynakları bir veya birkaçı ile ilişkilidir:

•       % 79 hasta-klinisyen ilişikleri ve anamnez alınması,

•       % 20 sevk problemleri,

•       % 16 hasta ile ilgili faktörler,

•       % 15 laboratuvar sonuçlarının toplanması ve takibi

•       % 14 laboratuvar testlerinin performansı ve yorumu

•       Örneğin :Başlıca tanı hataları otopsilerin% 10 ila% 20'sinde bulunur,

•       bu da ABD'de yıllık 40.000 ila 80.000 hastanın tanı hatalarından öldüğünü göstermektedir.

 

Teknolojik gelişmeler, iyileştirilmiş iç kalite kontroller ve dış kalite kontrol güvence programları ile desteklenen modern ölçüm cihazları analitik hataları en aza indirmiştir.

Ancak, klinik laboratuvarın kontrolünün ötesinde hatalı veya hastanın klinik durumu ile uyumsuz test sonuçları hala rapor edilmektedir.

 

Tıbbi kararların  %60-80’i   laboratuvar sonuçlarına dayanır.

Hatalı tıbbi kararların en önemli nedenlerinden biri hatalı laboratuvar sonucudur.

Hatalı test sonuçlarının maliyeti ise 

•      İstek-sonuç süresinin uzaması

•      İş yükü artışı

•      Maliyet artışı

•       En iyi sonuç, doğru ve zamanında verilen  sonuçtur.

•       Hiç sonuç olmaması, hatalı sonuçtan daha iyidir.

•       Prenalitik fazdaki kritik adımları ve adımlardaki hataların test sonuçlarında yol açtığı sapmaları bilmek, bu hataların önlenmesinde önemlidir.

 

LABORATUVARLAR, Tanı ve tedaviyi  yönlendiren,

Testlerin doğru, güvenilir ve zamanında yapıldığı

özel donanımlara sahip alanlardır.

 

Laboratuvar sisteminin karmaşıklığı düşünüldüğünde, laboratuvar  toplam kalitenin güvencesi için tüm önlemlerin alınmasını gerektirir.

 

 

 

Güvenli Donanımlı

Bu faktörler;

            Laboratuvar ortamı,

Doğru preanalitik süreç yönetimi Doğru analitik süreç yönetimi Doğru post analitik süreç yönetimi

            Kalite kontrol prosedürleri,

            İletişim,

            Kayıt tutma,

            Yetkin ve bilgili personel,

            Kaliteli reaktifler ve ekipman

 

Organizasyon

İşleyen ve kaliteli bir laboratuvar sistemi; laboratuvarın yapısı ve yönetimi, kalite politikalarının hayata geçirilebileceği şekilde organize olmasını gerektirir.

Güçlü bir destekleyici organizasyonel yapı

yönetimin sürece adanmışlığının

ve uygulama ve izleme için bir mekanizmaları tam olmalıdır.

Personel

En önemli laboratuvar kaynağı yetkin, motive personeldir. Kalite yönetim sistemi, personel yönetim ve gözetimi motivasyonunu yaratır. Bu motivasyon sürekli eğitim  ve kişisel gelişime açık olmakla mümkündür.

Başarı ile başarısızlık; laboratuvar çalışanlarının bilgilerine, becerilerine ve iş tanımlarında belirtilen vazifeleri yerine getirmekteki adanmışlıklarına ve motivasyonlarına bağlıdır.

Ekipman

Laboratuvarda birçok “farklı tür ekipman kullanılır ve her ekipman parçası düzgün çalışıyor olmalıdır.

TIBBI LABORATUVAR TEKNİKERİ GÖREVLERİ

ü  Laboratuvara kan örneği için gelenlerden kan örneği almak,

ü  Laboratuvar örnek kabulü yapmak,

ü  Örnekleri analize hazırlamak,

ü  Analizörlerin günlük kalibrasyonlarını yapmak,

ü  Acil testleri çalışmak ve ayırma gereken örnekleri ayırmak ve uygun şekilde muhafazasını sağlamak,

ü  Örnek red kriterlerine uygun davranmak,

ü  Laboratuvara ve  kan merkezi (1219 saylı kanunun 6225/ek-13/h çerçevesinde) gelen örneklerin tıbbi testlerini yapmak,

ü  Bulguları onaya sunmak, panik değerlerde hekim veya hemşireye bildirim yapmak,

ü  İnternal ve eksternal kalite kontrol çalışması yapmak verileri kontrol altına almak,

ü  Laboratuvar kit ve malzemelerinin son kullanım tarihi ve stoklarının takibini yapmak,

ü  Kullanılan malzeme ve kitler için istatistik tutmak,

ü  Araç ve gereçlerin temizlik ve dezenfeksiyonunu yapmaktır.

FLEBETOMİ ve ARAÇ GEREÇLER

Ekipman ve Gereçler

Kan alma alanı özellikleri

Kan alma koltuğu

Kan almada kullanılacak malzemelerin bulunacağı dolap/araba/tepsi özellikleri

Malzeme dolabı/arabası

Kan alma tepsileri

 

 

 

 

Kan Almada Kullanılacak Malzemeler

Eldiven - Turnike - Alkollü ve alkolsüz dezenfektan - Pamuk ve gazlı bez - İğne, tutucular (holder) ve kelebek kan alma setleri - Enjektör sistemleri - Vakumlu kan alma tüpleri - Yapışkan bandaj - Delici kesici atık kutusu - Test kitapçığı - Diğer malzemeler (buz, aluminyum folyo v.b.)

Kan Alma Prosedürü

·        El hijyeni

·        Hastadan istenilen testlerin gözden geçirilmesi ve ön hazırlık

·        Hastada kimlik doğrulamasının yapılması

·        Hastanın kan alımı için uygunluğunun sorgulanması

Malzemelerin hazırlanması

·        Tüplerin etiketlenmesi

·        Hastaya kan almak için pozisyon verilmesi

·        Eldiven giyilmesi

·        Kan alınacak bölgenin seçilmesi

·        Turnikenin uygulanması

·        Hastanın yumruk yapmasının istenmesi

·        Uygun venin seçilmesi

Ekipman ve Gereçler

Kan alma alanı özellikleri,Kan alma koltuğu

KAN ALMA ALANI ÖZELLİKLERİ

• Temiz,
• Sessiz,
• İyi aydınlatılmış
• Kan alma için ayrılmış özel bir alan olmalıdır

·         El hijyenini için el antiseptiği bulundurulmalıdır.

 

KAN ALMA KOLTUĞU

ü Pozisyon verilebilir özellikte,

ü Hastaya maksimum konfor ve güvenlik sağlayacak,

ü Kan alma elemanının hastaya kolay ulaşabildiği,

ü  Gerekli durumlarda hastanın desteklenmesi ve düşmesini engelleyecek özellikte,

ü Hastanın kollarını koyabileceği, ayarlanabilir kollukların olması önerilir

KAN ALMA MALZEMELERİN DOLAP/ARABA/TEPSİ ÖZELLİKLERİ

MALZEME DOLABI/ARABASI

o   güvenli,

o   -malzemenin net bir şekilde görüldüğü

o   -malzemeye kolay ulaşılabilir olmalı

o   -Eğer araba kullanılıyorsa her türlü yüzeyde sessiz ve kolay hareket edebilmelidir

      KAN ALMA TEPSİLERİ

♠       Kolay taşınabilmek için hafif olmalı,

♠       Üzerinde kullanılacak malzemeyi alacak yeterli alan

♠       Kesici-delici atık kutusu için bölme bulunmalıdır

KAN ALMADA KULLANILACAK    

MALZEMELER

v Kan almaya başlamadan önce çalışma alanında tüm malzeme hazır  olmalıdır.

v Gerekli malzemeler rahatça ulaşılabilir olmalıdır.

v Son kullanma tarihleri açısından kontrol edilmelidir.

 

 Eldiven

 Turnike

 Alkollü ve alkolsüz dezenfektan

 Pamuk ve gazlı bez

 İğne, holder ve kelebek kan alma seti

 Enjektör sistemleri

 Vakumlu kan alma tüpleri

 Yapışkan bandaj

 Delici kesici atık kutusu

 Test kitapçığı

 Diğer (buz, aluminyum folyo v.b.)Malzemelerdir.

 

ELDİVEN

tek kullanımlık

-kişinin eline uygun büyüklükte ( Lateks, vinil, polietilen ya da nitril)

Kan alan kişi ve hastaların da lateks sorgulanmalıdır.

 

 

 

 

 

 

TURNİKE

v Turnike uygulaması ile belirginleşen venlere hatalı giriş veya sinirlerin olası hasarı önlenmektedir.

v Lastikli, kumaş tipi ve kapanma mandalı içeren turnikeler kullanım açısından kolaylık sağlar.

v Turnike temizliği önemlidir. Çünkü turnikelerin MRSA için potansiyel kaynak olabileceğini gösteren çalışmalar vardır.

 

- Alkollü ve alkolsüz dezenfektan

Alkollü/süz antiseptikler mikroorganizmaların kan alma bölgesinin uzaklaştırılmasında antiseptik olarak kullanılır.

 -Antiseptik olarak %70 isopropil veya etil alkol kullanılır.

 -Kan kültür numunesi için ise klorheksidinli hazır mendiller önerilir.

 -Alkol ölçümü için numune alınırken alkol bazlı olmayan (klorhekzidin gibi) dezenfektanlar önerilir.

 

 - Pamuk ve gazlı bez

-Kan alma bölgesi alkol içeren ya da içermeyen  gazlı bez ya da pamuk topçukları ile silinir.

Pamuk topçukların lifleri, kan alım bölgesinde oluşan trombosit tıkacını yerinden kaldırabilir. Dolayısı ile kan aldıktan sonra kullanılması önerilmez.

 

 

İğneler ;

İğneler  19G-23G arası sınıflandırılmakta ve farklı renklerde kodlandırılmaktadırlar.

Ölçü (gauge) numarası ile iğne çapı arasında ters ilişki vardır.

Büyük ölçü numarası küçük çaplı iğneleri, küçük ölçü numarası ise büyük çaplı iğneleri ifade eder.

Tek kullanımlık, steril iğne ucu kullanılmalıdır.

Yeterli güvenliğe sahip olması ve iş kazalarını önlemesi için  gereklidir.

18Gpembe, 19G fildişi, 20G sarı, 21G yeşil,22G siyah, 23G mavi.

 

Tutucuların (holder)

Tutucuların (holder) hem iğne hem de kullanılan kan alma tüpleri ile tam uyumlu olmalıdır. Tutucuların iğneler ile uyumsuz olması tüplere hava girişine neden olacağından numunelerde köpüklenmeye yol açabilir.

Tek kullanımlık tutucular bakteri veya kan ile kontamine riskini ortadan kaldırması nedeni ile tercih edilmelidir.

Enjektör sistemleri

Enjektör sistemleri Zorunlu olmayan durumlarda enjektör ile venöz kan alımından kaçınılmalıdır.

Çünkü

1- kan örneğinin tüplere transfer edilmesi durumunda numune hemoliz olabilir.

2. tüplere numune transferi sırasında numune/katkı maddesi oranını bozulabilir.

Vakumlu kan alma tüpleri

Vakumlu kan alma tüpleri doğru seçilmelidir.

Bu tüpler sterildir ve önceden belirlenmiş miktarlarda kan almaya uygun üretilmişlerdir.

Uygun kan/katkı maddesi oranının sağlanması bakımından, tüpler üretici firmanın öngördüğü sıcaklık ve nem koşullarında saklanmalı ve son kullanma tarihlerinin geçmemesine dikkat edilmelidir.  

- Yapışkan bandaj

Kan aldıktan sonra kanının durmasını sağlamada kullanılan ve steril yapışkan bantlar hipoalerjenik olmalıdır.

Kesici-Delici atık kutusu

Delinmeye, yırtılmaya, kırılmaya ve patlamaya dayanıklı, su geçirmez, sızdırmaz, açılması ve karıştırılması mümkün olmayan, üzerinde “uluslararası biyotehlike amblemi ile Dikkat Kesici ve Delici Tıbbi Atık” ibaresi taşıyan plastik veya aynı özellikleri taşıyan lamine kartondan yapılmış kutu olmalıdır.

Bu kaplar en fazla ¾ oranında doldurulmalıdır.

Kaplar dolduktan sonra kesinlikle sıkıştırılmamalı, açılmamalı, boşaltılmamalı ve geri kazanılmamalıdır.

 

- Test kitapçığı

Her laboratuvarda

   analiz öncesi özellikleri ön hazırlık, numune türü, numune kabul-ret kriterleri, numune transfer koşulları v.b.) içeren bir test kitapçığı bulunmalıdır.

 

J.ÖRNEK ETİKETLEME/ BARKODLAMA

•      Bütün laboratuvar örneklerinde olduğu gibi, idrarın da doğru etiketlenmesi zorunludur.

 

Cihazların barkodları görmesi ÖNEMLİDİR

Aksi taktirde,

                                 1-Barkod etiketi sökülmek –tekrar yapıştırmak

                                 2-Yeniden barkod üretmek

                                 3-Cihaza manuel giriş yapılmasına

               4-Geç sonuç çıkmasına neden olur.

TAŞIMA EKİPMANI ve TAŞIMA

Tam kan örnekleri maksimum 1 saat ve oda sıcaklığında (15-22 °C) dik ve ağzı kapalı olarak, çalkalanmadan taşınmalı 

Rutin koagulasyon testlerinin 4 saat hemen taşınamıyorsa, plazma ayrılıp dondurularak taşınmalıdır.

TIBBİ LABORATUVARLARDA SANTRİFÜJ KULLANIMI

Santrifüjler analitik amaçla geliştirilmiş aygıtlardır ve santrifügasyon temel olarak bir ayırma yöntemidir.

Santrifügasyon yani Santrifüj Etme, Santrifüje Koyma, Santrifüj İşlemi, Santrifüjleme, ‘‘Centrifugation’’  temel olarak bir ayırma yöntemidir.

Dönme hareketinden elde edilen merkezkaç kuvveti kullanılarak örnek içindeki parçacıklar şekil, büyüklük ve yoğunluklarına göre ayrılır

Santrifüje bağlı Preanalitik hata nedenleri

A-Santrifügasyon Öncesi Örnek Bekletme Süresi

Plazma elde etmek için EDTA’lı, heparinli, florürlüya dasitratlı örnekler bekletilmeden santrifüjlenebilir.

Serum elde etmek için tüpün türü ve üreticinin önerdiği süre dikkate alınarak

        1-Oda sıcaklığında pıhtılaşma tamamlanıncaya kadar bekletilmelidir.

                                  Üretici tarafından bildirilen bir süre yoksa

        2-Santrifügasyon öncesi en az 30 dk. Bekletilmelidir.

  

                                   Not: Bekletme süresi 1 saati aşmamalıdır.

Aksi halde

Gecikmiş pıhtı oluşumu serum/plazma içinde artık pıhtının kalmasına neden olur ve önemli preanalitik hata kaynaklarındandır.

 Örnek içindeki artık pıhtı kalıntıları analizörlerin prob ve tubinglerinde tıkanmaya ve ölçüm sırasında girişimlere neden olabilmektedir,

                  örneğin troponin I/Tölçümlerinde yanlış pozitif sonuçlara neden olabileceği bildirilmiştir

 

 

B-Santrifügasyon Öncesi tüplerin bekletilme biçimi

Tüpler

         1- santrifüj öncesi dik konumda bekletilmelidir

         2- santrifüje dik yerleştirilmelidir.

C-Tüpe uygun Santrifügasyon Süresi

Doğru Santrifüj Süresi ve RCF Değerinin Seçilmelidir

Farklı tüp üreticileri ya da uluslararası kuruluşlarca önerilen santrifügasyon süreleri

D-Santrifüj İçi Sıcaklık

Gün içinde santrifüj içi sıcaklığın 50 °C düzeylerine ulaşabildiği bildirilmektedir.

Bu nedenle sıcaklık kontrollü santrifüjlerin kullanılması önerilmektedir.

Özellikle ısıya duyarlı ACTH, amonyak, cAMP gibi parametlerin ölçümü için sıcaklık kontrollü santrifüjlerin kullanılması önemlidir.

Spesifik bir analitik için spesifik bir sıcaklık belirtilmediği sürece santrifüj sıcaklığı için 20-22 °C’lik ayar önerilmektedir.

SANTRİFÜGASYON SONRASI DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER

Günümüzde kullanılan jel ayraçlı tüpler serum/plazmanın hücrelerle ilişkisini keser.

 CLSI santrifügasyondan sonra oda sıcaklığındaki serum/plazma örneklerinin 8 sa. içinde çalışılmasını önermektedir.

Eğer ölçüm 48 saat içinde gerçekleştirilecekse örnekler buzdolabında (2-8 Cº) saklanabilir.

48 saatten uzun bir süre sonra çalışılacak örneklerin(serum/plazma) -20ºC’de dondurularak saklanması önerilmektedir.

Alınan örnek 1500 x g’de 15 dk oda ısısında santrifüj edilerek trombositten fakir plazma elde edilmelidir. Santrifügasyon sonrası plazma hemen ayrılarak plastik tüplere aktarılmalıdır. Hemolizli örnek kesinlikle kabul edilmez.

§   Koagülasyon testleri için alınan sitratlı plazma örneği en geç 3 saat içerisinde test edilmelidir.

§                    KOAGÜLASYON TESTLERİNDE SANTRİFÜJLEME

§  İdeal uygulama 1500 g’de en az 10–15 dakika, oda sıcaklığında (15-22°C) sabit başlıklı santrifüj ile bir kere = trombosit < 10.000/µL

§  >1500 g önerilmez, trombosit aktivasyonunu ve hemoliz riski

§  Plazma dondurulmayacak veya 1 saat içinde analiz edilecek ise süre daha kısa olabilir

§  Soğutmalı santrifüjde sıcaklık 15-22°C olmalı, trombosit aktivasyonu

§  LA çalışılacak veya plazma donduracak ise çift santrifüjleme öneriliyor.

Koagülasyon testlerinde

Alınan örnek 1500 x g’de 15 dk oda ısısında santrifüjleme ile trombositten fakir plazma elde edilir.

Santrifügasyon sonrası plazma hemen ayrılarak plastik tüplere aktarılmalıdır. Hemolizli örnek kesinlikle kabul edilmez.

Sitratlı plazma örneği en geç 3 saat içerisinde test edilmelidir.

 

 

Örneğin taşınması için 3 kural

Zaman,Sıcaklık,Sarsıntı

PREANALİTİK EVRE KONTROLÜNÜ SINIRLANDIRAN

FİZİKSELKOŞULLAR

KİMYASALKOŞULLAR

BİYOLOJİK KOŞULLAR

v CİNSİYET

v BESLENME

v KADINDA MENSTRUAL DÖNEM

v sirkadiyen

                                

KONTROLÜ SINIRLANDIRMA; Pekçok faktör laboratuvar sonuçlarının kontrolünü sınırlandıran faktörlerdendir.

Biyolojik ritm, Beslenme alışkanlıkları, Hasta postürü,Turnike kullanımı,

Hemoliz’e kadar .

PREANALİTİK EVRE KONTROLÜNÜ SINIRLANDIRAN FİZİKSELKOŞULLAR

·        İKLİM

    Işınlar

    Isı değişiklikleri

·        YÜKSEKLİK

 

PREANALİTİK EVRE KONTROLÜNÜ SINIRLANDIRAN KİMYASAL KOŞULLAR

1- Vücudun kendisinden kaynaklanan interferentler

v Bilirübinli serum

v Lipemik serum

2-  Vücut dışından kaynaklanan interferans faktörleri

v  Hemolizli serum

v İlaçlar

v Mikroorganizmalarla kontaminasyon

v Antikoagulanlar

3-İn vitro metabolizasyon aktive göstermeyen metabolizasyon

 

§  Hatalı kimlik bilgileri

§  Tetkike uygun olmayan tüp seçimi

§  Yaş, cinsiyet, ağırlık- boy, kas dokusu kütlesi

§  Irk ve kalıtımsal özellikler

§  Açlık, tokluk, diyet, oruç gibi beslenme durumu

§  Stress, fiziksel aktivite, alkol ve sigara kullanımı

§  Gebelik, laktasyon, menopoz

 

Biyolojik ritimler

♠       Tekrarlayıcı karakterdeki periyodik değişiklileri biyolojik ritimleri oluşturur.

♠       Çeşitli analitler birkaç saat ile ay arasında değişen farklı ritimlere  (sirkadiyen, ultradiyen ve infradiyen) sahiptir.

♠       Farklı vardiyalarla çalışmada olduğu gibi uyku/uyanıklık döngüsünde yaratılan suni değişiklikler, doğal sirkadiyen ritimlerdir.

♠       24 saatten daha kısa döngülerle oluşan biyolojik değişim kalıpları ultradiyen ritimler olarak bilinir. Gün boyunca pulsatil şekilde salgılanan analitler bu modeli gösterir. Genellikle sabah 10.00 ile akşamüzeri 5.00 arasında zirve noktasına ulaşan testosteron, bu kalıba uyan bir analit örneğidir.

♠       İnfradiyen ritimler de ise 24 saatten daha uzun süren döngüleri kapsar. En sık verilen örnek, tamamlanması yaklaşık 28-32 gün alan aylık menstural döngüdür. Bu döngünün üyelerinden bazıları olan hipofizer gonadotropinler, over hormonları ve prostaglandinler döngü sırasından önemli ölçüde değişir.

Biyolojik koşullardan etkilenen
Fizyolojik faktörler ve Etkilenen Test sonuçları

•      I.Diurnal varyasyon (günlük sıcaklık)

v Bazı hormonlar  diurnal değişim gösterirler

v Kortizol,

v adrenokortikotropik hormon (ACTH),

v Plazma renin aktivitesi,

v  İnsülin,

v Büyüme hormonu(GH)

Demir’de diurnal değişkenliği nedeniyle kan sabah saatlerinde alınmalıdır.

•      II.Egzersiz:

v Fiziksel aktivitenin laboratuvar testleri üzerine geçici veya uzun süreli etkileri vardır.

v Egzersizle laktat, kreatinin kinaz (CK), AST, LDH düzeyleri artar,

v Koagülasyon, fibrinoliz aktive olur.

v Egzersizin uzun süreli etkileri ise, uzun mesafe atletlerde  görülen serum gonadotropin’leri ve seks steroidlerinde azalma ve prolaktin’de artıştır.

III.Diyet

v Glukoz ve trigliserit düzeyleri öğünü takiben yükselir.

v Bu nedenle serum glukoz, insülin, trigliserit, kolesterol  bazal koşullarda açlıkta alınması önerilen testlerdir.

v 48 saatlik açlığı takiben serum bilirubin düzeyleri yükselmeye başlar.

v Vejeteryan beslenme LDL –kolesterol, total kolesterol, trigliserid düzeylerini azalır, yüksek proteinli diyet ile BUN, NH3, ürik asit konsantrasyonu artar.

IV.Stres

v Stress;  ACTH, kortizol ve katekolamin düzeylerini arttırır.

v Orta dereceli stres’le total kolesterolün arttığı, HDL kolesterolün azaldığı (% 15) bilinmektedir.

v Hiperventilasyon asit-baz dengesini etkiler lökosit, laktat, serbest yağ asitleri (FFA) artar.

v Pozisyon

v Kan alımı esnasında hastanın bulunduğu pozisyonun çeşitli laboratuvar testleri üzerine etkisi vardır.

v Dik durumda hidrostatik basınç artar,  plazma volümü artarak protein konsantrasyonun artmasına sebep olur.

v Albumin ve kalsiyum düzeyleri yatar halden ayakta hale geçerken artış gösterir.

v Albumin ve kalsiyum dışında,  total protein, enzimler, bilirubin, kolesterol, trigliserit ve proteine bağlanarak taşınan ilaç düzeyleri  posturden etkilenen diğer analitlerdir.

v Hastanede yatak istirahati ile Hb düzeyinde yatış değerine göre düşüş görülebilir ve intra venöz sıvı verilmesi bu azalmayı belirginleştirir.

v Turnike kullanımı

v Uzun süreli turnike kullanımı laktat, protein, kalsiyum, ve enzimlerin konsantrasyonlarını arttırabilir.

v Kan alınmadan; 24 saat önce kişilerin aşırı egzersiz, alkol kullanımından ve diyet değişikliğinden  kaçınmaları tavsiye edilir. İdeal olan 12 saatlik açlığı takiben kan alımıdır.

v Yaş

v Yaş grupları; yeni doğan, çocukluk - puberte, erişkin ve yaşlı erişkin olarak gruplanır.

v Yeni doğan döneminde Hb ,Htc değerleri yüksek ve HbF’ düzeyi yüksektir.

v Doğumu takiben indirekt bilirubin yükselir ve 5. günde pik yapar (yeni doğan sarılığı).

v İskelet gelişimi ile alkalen fosfataz (kemik) ve kreatinin düzeyleri artış gösterir. Gelişme çağındaki çocuklarda alkalen fosfataz değerleri yüksektir.

v Erişkin dönemde serum parametreleri oldukça stabildir.

v Kolesterol düzeyleri yaşla artış gösterir, 70 yaşından sonra hafif azalır.

v Böbrek fonksiyonları yaşla azalır. Kreatinin klirens azalır, kreatinin düzeyleri artar.

v Kadında östrojen, erkekte  testosteron düzeyleri ilerleyen yaşla azalır, serum gonadotropinler ise özellikle folikül stimülan hormon (FSH) artar.

v Yaşla birlikte T3, PTH, aldosteron ve kortizol düzeylerinde azalma görülür.

v Cinsiyet

v Cinse özgü spesifik hormon düzeylerindeki değişikliğin yanısıra albumin, Ca, Mg ve hemoglobin düzeyleri kadınlarda daha düşüktür.

v Demir konsantrasyonu üreme çağındaki kadında düşüktür. Buna karşılık üre, ürik asit amino asit, kreatinin düzeyleri erkeklerde daha yüksektir.

v Kolesterol düzeyleri erkekte menopoza kadar kadınlardan daha yüksek olma eğilimi gösterir

v Menopozu takiben kadınlarda östrojen düzeyindeki azalmaya bağlı kolesterol düzeyleri artar.

v Obezite

v Obez kişilerin trigliserit ve insülin düzeyleri daha yüksektir.

v Obezite, tip 2 diabet ve kalp-damar hastalıklarının  gelişimi açısından önemli bir risk faktörüdür.

III.PREANALİTİK UYGULAMALAR

•      KAN

•      TAM KAN ALMA(VENÖZ KAN ALMA) PREANALİTİK EVRE

 

Birbirinden farklı fizyolojik ve patofizyolojik süreçlerle ilişkili olarak biyobelirteçlerin ölçümü kanı, ideal örnek haline getirmektedir.

Tam kan, plazma ve serum kandan türetilen klinik laboratuvar örnekleridir.

En kolay elde edilebilen örnek tipleri kan, idrar ve oral sıvılardır.

Kan;

hücreler için gerekli maddeleri dokulara taşıyan, metabolizma ürünlerini dokulardan uzaklaştıran, hücreler ve sıvı fazdan  oluşan özelleşmiş bir vücut sıvısıdır.

Vücut içinde sıvı halde bulunan kan, vücut dışına çıkınca 5-8 dk pıhtılaşır, bu süre içindeki kana tam kan (serum veya plazması ayrılmamış kan) denir.

Kanın sıvı fazı olarak adlandırılan Plazmada eritrosit, lökosit ve trombositler  süspansiyon halinde, organik-anorganik bileşikler ve pıhtılaşma faktörleri çözünmüş halde bulunur.

Serum;

organizma için gerekli yapı taşlarını, makromolekülleri, vitamin ve hormonları, metabolizma son ürünlerini, doku enzimlerini ve anorganik maddeleri homojen olarak bulunduran, hücrelerden ve pıhtılaşma faktörlerinden arındırılmış kan sıvısıdır.

Plazma Sürekli hareket halinde bulunan kanda, fibrinolitik mekanizmalar sayesinde pıhtılaşma önlenmekte ve hücreler plazma içinde dağılmış haldedir yer almaktadır.

Plazma elde ederken kan alınacak tüpe önceden antikoagülan konulur (1-2 mg/mL kan) ve üzerine kan alınır.

Kan alma işlemi tamamlandıktan sonra tüp birkaç kez yavaşça baş aşağı edilerek antikoagülanın iyice karışması sağlanır, daha sonra santrifüj edilerek şekilli elemanların çöktürülür.

Üstte kalan berrak sarımtırak sıvı plazmadır.

Plazma serumdan farklı olarak fibrinojen ve pıhtılaşma faktörleri de içerir.

Kan hacminin korunması ve işlemin minimal invaziflikte gerçekleştirilmesi gereken Pediyatrik popülasyonda kan cilt ponksiyonu ile (kapiller) alınabilir.

Kan alma bölgesinin fiziksel durumu ve hasta güvenliği dikkate alındığında, diğer kan alma yöntemleri venöz ve arteriyel ponksiyondur.

Kan kateter ve diğer intravasküler setlerden de alınabilir ancak, bu durumda heparin ve diğer ilaçlara ilişkin seyreltme etkisi ve kontaminasyondan kaçınmaya dikkat edilmelidir.

•      Laboratuvar analiz için en uygun örnek tipini belirlerken, bu örnek tipleri arasında kayda değer farklar olduğunun dikkate alınması gerekir.

•      Bu önemli farklar,

plazma ve tam kanda antikoagülanların varlığı,

hematokrit değişkenlikleri ve serum karakteristiklerinde kanın pıhtılaşmasına ilişkin değişikliklerdir.

•      Plazma ve/veya tam kan eldesine kullanılan antikoagülanlar;

                                         1-EDTA (katı veya sıvı formdaki etilendiamintetraasitik asit)

                                         2-Heparin,

                                         3-Hirudin,

                                         4-Oksalat

                                         5-Sitrattır.

•      Analit ölçümünde pıhtı oluşumunu engellemek için optimal antikoagülan-kan oranları kritik öneme sahiptir.

•      Analit ölçümünü etkileleyen diğer faktörler;

•           1-kan alma tüplerinin plastik ve cam yüzey olması,

•           2-sürfaktanlar,

•           3-tüp kapağı kayganlaştırıcılar

•           4-jel separatörlerdir.

 

KAN ALMA İŞLEMİNDEN ÖNCE DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER !!

•      Kan vermeye gelmeden önceki gece saat 21:00’den  sonra sigara, alkol, çay ve kahveden sakınılması

  SU HARİÇ HİÇBİR ŞEY YEMEMESİ ve İÇMEMESİ önerilir.

•      günlük biyolojik değişkenlikler nedeniyle,  tetkikler için SABAH kan verilmesi uygundur.

•      Rutin ilaçlar aksi söylenmedikçe alınmalı,

•      Kan verme işleminden önce ağır ve zorlayıcı egzersizden kaçınmalı,

•      Kan vermeden hemen önce yarım saat kadar dinlenmiş olmalıdır.

•      Hasta ile uygun iletişim şekli

•      Başarılı bir hasta diyaloğunda iletişimi kilit noktadır.

•      Kan alma esnasında hasta ile empati kurmak ve güvenli iletişim önemlidir.

•                    1. Hastaya yapacağınız işlemi, nedenini ve onun nasıl davranması gerektiğini açıklayın. Güvenli ve sakin davranın. Böylece hasta profesyonel ve yetkin biri olduğunuzu bilerek kendini daha rahat hisseder.

•                 3. Eğer hasta sorarsa, venöz kan alma prosedür süresi ve laboratuvar sonuç verme süresi hakkında bilgi verin. Açıklamalarınızda net olun, elektronik üretilen barkodlar istemi yapılmış olan testler flebotomistler tarafından görülemediği için hastalara genel sonuç süresi açıklanır.

KAN ALMA

Kimlik-Örnek doğrulama: 

Hatalı tanı ve tedavi potansiyeli nedeni ile en kötü klinik sonuç ile ilişkili

 ABD'de yılda 160 bin istenmeyen tıbbi olayın nedeni

Hastanın  sürece aktif olarak katılımı ile isim, doğum tarihi, kimlik numarası gibi en az iki farklı tanımlayıcı kullanılarak yapılmalı.

Postur:

Kan alma sırasındaki postur değişiklikleri önemli bir sapma nedeni,

•      CLSI, hasta oturur veya sırtüstü yatar, WHO ise oturur pozisyonda kan alınmasını öneriyor. DİKKAT !!!

•      Kan örneği alınırken hasta daima uniform referans pozisyonda en az 15-20 dk dinlenmiş olmalıdır. Plazma hacminde %5-15 değişim

 Yatar pozisyondan oturur pozisyonuna geçiş PT'de anlamlı azalma, fibrinojende artış

Yatar pozisyondan oturur pozisyonuna geçiş,

•       Hb, Hct ve eritrosit sayısı ile,

•      Lökosit, nötrofil, lenfosit, eozinofil, bazofil ve trombosit sayısında  klinik olarak anlamlı artış,

•       MPV’de ise azalmaya neden olur.

KAN ALMA BÖLGESİNİN SEÇİMİ

Öncelik; Cilt yüzeyine yakın ve geniş venlerin bulunduğu  (antekübital fossa).

Bu bölgedeki venlerin uygun değilse el üstü venleri için tercih edilebilir.

Kan alma bölgesinin seçimi

Venöz örneğin minimum riskle alınabilmesi için en uygun bölge kutanöz venlerin ve sinirlerin anatomik dağılımı, ven çapı ve basıncı nedeni ile antecubital fossa.

Ven, iğne lümeni ve vakumlu tüp arasındaki basınç farklarına bağlı hemoliz nedeniyle metakarpal venler gibi küçük çaplı damarlardan kan alınması önerilmez.

YEŞİLLER KAN ALMAK İÇİN KULLANILIR.

•      Kan örneğinin iğne ile direkt alımı yerine,  iv. kateterden alınması in vitro hemoliz riskini belirgin olarak arttırır.

•      Santral venöz setler ve i.v setler kısmen pıhtılaşmış veya aktive olmuş, hemozli, hava nedenli eksik dolmuş, i.v sıvı ile seyrelmiş veya heparin ile kontamine olmuş numunelere yol açar.

Heparin ile kontaminasyon ihtimali (+) set Ž kateter ve uzatma 5 mL salinle yıkanır ve ilk 5 mL kan veya setten                  6 ölü hacim kan atılmalıdır.

Heparin ile kontaminasyon ihtimali (‒) set Ž setten 2 ölü hacim kan atılmalıdır.

Turnike uygulaması:

Damar içindeki basıncı artırmak için venöz girişim öncesi turnike uygulanmalıdır.

Damar içindeki basıncın artması venin palpe edilmesini (elle hissedilmesini) kolaylaştırır.

Turnike, damara girilecek olan yerden 7.5-10.0 cm. (3-4 parmak) yukarıdan uygulanmalıdır.

 Dikkat: Hemokonsantrasyon ve kanın dokuya infiltrasyonu ile birlikte dolaşım sistemini lokalize olarak durdurabileceği için (staz), turnike uygulaması bir dakikayı aşmamalıdır. (tüm protein bazlı analit, kan hücreleri hacmi ve diğer hücresel element düzeyleri yüksek çıkmaktadır.)

1 dakikanın altında olmalı

>1 dk uygulama hatalı ölçüm ve klinik kararlara neden olur.

Hemokonsantrasyona bağlı fibrinojen, faktör VII, VIII, XII artışı, endotel hücre aktivasyonuna bağlı fibrinoliz uyarımı

***Trombin-antitrombin kompleksi, fragman 1 + 2 gibi trombin oluşumu ile ilgili bazı özel testlerde yalancı yüksek sonuçlara neden olduğu için turnike hiç kullanılmamalıdır.

>1 uzun turnike uygulaması kan sayımı parametrelerinin birçoğunda anlamlı artışa neden olur.

KAN AKIŞININ GÖRÜLMESİ,

TURNİKENİN ÇÖZÜLMESİ

HASTANIN YUMRUĞUNU AÇMASI

Turnike, venöz kan alımında venlerin belirginleştirilmesinde son derece önemlidir.

İlk numune tüpüne kan akışı başlar başlamaz turnike hemen çözülmeli ve hasta yumruğunu açmalıdır.

YUMRUK SIKMA:

CLSI, yapılmaması için sadece uyarıyor.

WHO, damarları kolay bulmak için yapılmasını öneriyor.

Kas kasılması ve venöz staz etkisi ile  hemoliz ve bazı analitlerin (potasyum!!) düzeyinde anlamlı değişikliğe neden olur.

Yumruk yapılması ve sürdürülmesinin hemoliz indeksinde %28 artışa neden olduğu gösterilmiş.

Kan alma gereçlerinin seçimi:

Vakumlu sistemler ve 19-22 G iğne kullanılarak, kan direkt primer tüpe alınmalı, tüpten tüpe aktarım yapılmamalı

•      Setli kelebek iğne, i.v kateter ve enjektör kullanımından kaçınılmalı,

•      Enjektör, tüp yüzeyi ile temas hızı, tüpe aktarım yöntemi, antikoagulan eklenme süresine bağlı  olarak hemoliz, FXII aktivasyonu, pıhtı oluşumu  ve antikoagulan kontaminasyonuna neden olabilir.

•      Pediatri, Onkoloji, Geriatri  grubu??

•      !!! Akım hızı kontrolü ile daha düşük shear stres sağlama imkanı sağladığından platelet fonksiyon testleri için enjektör kullanılması önerilir.

•      Büyük hacimli enjektörler (10-20 mL) kan hücrelerine zarar verebilecek aşırı negatif basınç ürettiğinden, küçük hacimli (3-5 mL) polipropilen enjektörler kullanılması önerilir.

•      Alınan kan 1 dk içinde, yavaş bir hızla uygun tüpe aktarılmalıdır.

•      KAN ALMA TÜP SIRALANMASI

•      Bu sıralamanın amacı katkı maddesi içeren tüpler arasında bulaş olasılığını önlemektir.

•      İstemi yapılan testlerin özelliklerine göre alınacak numune tüpleri için uyulması gereken kan alma sırası ve altüst çevirme yapılır.

•      EDTA, Li-heparin, trombin gibi antikoagulanların kontaminasyonu pıhtı oluşumunda yavaşlama ve analitik interferansa neden olduğundan kan alma sırası önemlidir.

•      

•      

o   TAM KAN ALMA (VENÖZ KAN) PREANALİTİK EVRE

o   Venöz Kan Eldesi: Flebotomi

{ Venöz kan, analiz için fazla miktarda kan gereken durumlarda tercih edilir.

{ Birçok analiz için kanın kaynağı önemli olmadığından genellikle elde edilme kolaylığı nedeniyle, venöz kan tercih edilir

{ Venöz kan almak için birçok yer kullanılabilir ancak, seçilen yer genellikle yaşa ve bireyin durumuna, ihtiyaç duyulan kan miktarına ve yapılacak analizlere bağlıdır.

{ Numara  çap ,  normal erişkin için  genellikle No:20 iğne uygun.

DİKKAT!

•      Büyük yaralı veya hematomlu koldan, mastektomili hastada memenin alındığı taraftaki koldan kan alınmamalıdır.

•      Turnike en fazla 60 mmHg’lık basınç uygularak sıkılmalı ve 30 sn’den uzun tutulmamalı.

•      Turnike damara girildikten hemen sonra çözülmeli.

•       Kanın tüpe kuvvetli aspirasyonundan kaçınılmalı.

•       Antikoagülan içeren tüplere kan alırken kanın işaretli çizgiye kadar doldurulmasına dikkat edilmeli ve tüp yavaşça alt üst edilerek özenle karıştırılmalıdır.

1.     KAN ALMA İŞLEMİ

2.     Hasta oturtulur, kolunu omuzdan bileğe kadar düz olacak şekilde uzatması sağlanır.

3.     Kan alınacak bölgenin çevresi, %70’lik etanol gazlı bez veya pamuk kullanılarak dairesel hareketlerle kan alma bölgesinden dışa doğru temizlenir. ELDİVEN !!!!!

4.     Derinin kendi kendine kuruması beklenir.

5.     Kan alma bölgesinin 10-15 cm üzerinden turnike bağlanır.

6.     Vene girmek için iğne kan alınacak venle hizalanır = deriye ~15⁰ açı yapacak şekilde tutulur ve venin içine yavaşca itilir.

a.     Damara girildikten sonra tüp, tıpayı delmek ve vakumu  boşaltmak için ileri (adaptöre doğru) bastırılır.
Kan tüpün içine akmaya başladığında iğne hareket ettirilmeden turnike gevşetilir.

7.     Vakum bitinceye kadar tüp doldurulur, sonra tüp adaptörden çekilir ve yerine başka tüp yerleştirilir.

8.     Kan alma işlemi tamamlandığında, iğne damardan çıkarılır ve sızıntı olmaması için hastaya kuru gazlı bez veya pamuk verilerek kan alınan bölgeye bastırması ve kolunu yukarıya doğru tutması söylenir.